醫(yī)院概況
規(guī)章制度
北京市首都平安示范醫(yī)院評定標準
北京市首都平安示范醫(yī)院評定標準(2015版)
| 項目 | 具體內(nèi)容與要求 | 評估辦法 | 評估具體細則 |
| 一、組織領(lǐng)導(dǎo) | （一）緊緊圍繞首都平安建設(shè)的總體目標要求，落實市委、市政府關(guān)于“平安北京”建設(shè)的戰(zhàn)略部署，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，制定本單位平安建設(shè)工作方案和具體實施意見。醫(yī)院職工對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動的知曉率要達到100%。 | 查閱存檔文件 | （1）保存有“創(chuàng)建平安”醫(yī)院文件 |
| （2）文件有相關(guān)部門簽閱記錄（院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)處、院感部門、醫(yī)患處、消防部門、其他部門_________） | |||
| 隨機抽查14名職工 | 行政管理、咨詢臺、院感辦、檢驗室、手術(shù)室員、消防部門、供電部門各2名對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”知曉情況 | ||
| （二）各醫(yī)院要成立創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機構(gòu)，制定詳細的工作方案，并將創(chuàng)建工作列入整體工作目標。明確醫(yī)院法定代表人是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人；主管領(lǐng)導(dǎo)是直接責(zé)任人。將創(chuàng)建“平安醫(yī)院”任務(wù)細化分解，落實到人。 | 查閱創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作方案 | 是否有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作方案 | |
| 是否有領(lǐng)導(dǎo)小組 | |||
| 是否有工作機構(gòu)及包含部門（院辦、黨辦、醫(yī)患處、院感部門、保衛(wèi)處、消防部門、其他） | |||
| 醫(yī)院整體工作目標書是否包含創(chuàng)建“平安醫(yī)院” | |||
| 各責(zé)任人對任務(wù)了解情況 | 醫(yī)院法定代表是否為第一責(zé)任人 | ||
| 主管領(lǐng)導(dǎo)是否為直接責(zé)任人 | |||
| 任務(wù)是否有細化分解 | |||
| 各部門職責(zé)是否符合醫(yī)院實際情況 | |||
| （三）每年專題研究“平安醫(yī)院”建設(shè)工作。落實各項安全工作責(zé)任。部署推動創(chuàng)建工作。 | 查閱記錄 | 會議及研討記錄 | |
| 會議是否留有照片等影像資料 | |||
| 查看資料 | 工作責(zé)任落實情況及記錄 | ||
| 評估報告及創(chuàng)建計劃 | |||
| 二、部門分工與協(xié)作 | （一）宣傳部門和新聞單位積極宣傳平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，制定宣傳計劃，建立宣傳工作長效機制。 | 查看資料 | 與宣傳部門是否有相關(guān)協(xié)作文件及機制 |
| 是否有相關(guān)宣傳計劃 | |||
| 是否有相關(guān)宣傳材料及記錄 | |||
| （二）公安部門依照《企事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》規(guī)定，指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部治安保衛(wèi)工作。依法打擊侵害醫(yī)護人員、患者人身財產(chǎn)安全和“號販子”、“醫(yī)托”等擾亂醫(yī)療機構(gòu)秩序的各類違法犯罪活動。加強醫(yī)院公共場所的治安管理，協(xié)助醫(yī)院建立醫(yī)警協(xié)作機制等。 | 查看與公安部門的協(xié)作情況 | 與公安部門是否有協(xié)作文件和機制 | |
| 醫(yī)院內(nèi)是否設(shè)有警務(wù)工作室或警務(wù)站 | |||
| 警務(wù)站工作人員數(shù)量 | |||
| 打電話給警務(wù)室報警，工作人員到達現(xiàn)場時間 | |||
| 隨機調(diào)查號源緊張科室的2名患者 | 取得掛號途徑：大廳排隊掛號、 網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號、電話預(yù)約掛號、 熟人幫忙、 從“號販子”處購買 | ||
| 現(xiàn)場查看 | 醫(yī)院內(nèi)部及周邊是否有“號販子”、現(xiàn)象 | ||
| 醫(yī)院內(nèi)部及周邊是否有“醫(yī)托”現(xiàn)象 | |||
| （三）民政部門按照有關(guān)規(guī)定對棄嬰、流浪乞討中危重病人、精神病人有效救助，落實優(yōu)撫對象和社會救助對象體的醫(yī)療救助政策。協(xié)助醫(yī)院聯(lián)系被遺棄患者家屬工作。 | 查閱資料 | 是否有民政部門的救助文件及協(xié)作機制 | |
| 是否有診療欠費情況 | |||
| 針對診療欠費是否有處理記錄及解決措施 | |||
| （四）城管部門對醫(yī)院周邊市容環(huán)境開展監(jiān)督管理。 | 查看醫(yī)院周邊環(huán)境 | 醫(yī)院周邊市容環(huán)境是否有臟亂現(xiàn)象 | |
| 醫(yī)院周邊是否有擅自在公共場所散發(fā)、懸掛、張貼宣傳品、廣告的現(xiàn)象 | |||
| （五）工商部門對發(fā)布違法醫(yī)療廣告的醫(yī)療機構(gòu)進行查處。 | 查看醫(yī)院網(wǎng)站與調(diào)取工商部門案件查處記錄 | 查看醫(yī)院網(wǎng)站是否有違法醫(yī)療廣告 | |
| 調(diào)取案件記錄，查看本年度該醫(yī)院是否因發(fā)布違法醫(yī)療廣告被工商部門查處。 | |||
| 三、醫(yī)療安全管理 | （一）組織開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、依法執(zhí)業(yè)的教育和培訓(xùn)。 | 查看培訓(xùn)通知、簽到表、信息或照片 | 侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、其他 |
| （二）加強醫(yī)院文化建設(shè)。 | 現(xiàn)場查看與隨機抽查5人 | 有宣傳等 | |
| 知曉本醫(yī)院的醫(yī)院文化的人數(shù) | |||
| （三）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為。 | 查看資料與現(xiàn)場抽查 | 制定衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理辦法，組織相關(guān)人員參加各類相關(guān)專業(yè)的資格考試，依法取得醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，其他 | |
| （四）醫(yī)院法定代表人是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的第一責(zé)任人。 | 查閱資料 | 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的第一責(zé)任人 | |
| （五）醫(yī)院應(yīng)加強“三基三嚴”的訓(xùn)練。 | 隨機抽查5名醫(yī)護人員 | 知曉三基三嚴的人數(shù) | |
| 查看5個臨床科室 | 有三基三嚴訓(xùn)練（培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、考核目標、信息等）的科室數(shù) | ||
| （六）嚴格執(zhí)行診療、護理技術(shù)操作規(guī)范。 | 抽查5個科室 | 有完整的診療、護理技術(shù)操作規(guī)范并實際操作規(guī)范科室數(shù) | |
| （七）建立急救綠色通道。 | 查看資料 | 是否有建立急救綠色通道制度 | |
| 現(xiàn)場查看 | 休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴重心律失常、急性重要臟器功能衰竭生命垂危等患者的急診處理 | ||
| 無家屬陪同且須急診處理的患者 | |||
| 無法確定身份（如弱智且無陪人等）且須急診處理的患者 | |||
| 危重病人進入搶救室時間 | |||
| 其他 | |||
| （八）醫(yī)院感染防控。 | 查看資料 | 規(guī)章制度、工作程序、工作預(yù)案 | |
| 醫(yī)院感染聚集性發(fā)生每季度零報告率達到100% | |||
| 醫(yī)院感染流行爆發(fā)報告率達到100% | |||
| （九）落實醫(yī)院重點部門安全防范管理措施。 | 查閱制度與現(xiàn)場查看 | 毒、麻、放射性、生物菌(種)等危化品制度完善 | |
| 毒、麻、放射性、生物菌(種)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)問題 | |||
| 醫(yī)療廢物集中處置 | |||
| 四、醫(yī)療糾紛預(yù)防與化解 | （一）加強黨風(fēng)廉政建設(shè)，防治商業(yè)賄賂與行業(yè)不正之風(fēng)發(fā)生。 | 查閱資料 | 開展法制教育和警示教育 |
| 查閱資料 | 健全對重點部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督機制 | ||
| 查閱資料 | 開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立先進典型；健全醫(yī)德考評與結(jié)果運用制度 | ||
| 現(xiàn)場查看 | 貫徹落實糾正行業(yè)不正之風(fēng)“九不準”（學(xué)習(xí)、方案、措施，創(chuàng)收指標，藥品、醫(yī)學(xué)檢查等與個人收入掛鉤，開單提成與回扣，違規(guī)接受社會捐贈，違規(guī)采購，醫(yī)患雙方簽拒收紅包協(xié)議、及時查處違反九不準規(guī)定等行為） | ||
| 查閱資料 | 嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定精神 | ||
| 查閱資料 | 加強制度建設(shè)，規(guī)范權(quán)力運行 | ||
| （二）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔醫(yī)院投訴管理工作；應(yīng)有《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》；二級及以上醫(yī)院應(yīng)配備專職工作人員負責(zé)投訴管理工作，其接待場所應(yīng)安裝相關(guān)監(jiān)控設(shè)備等。 | 現(xiàn)場查看 | 醫(yī)院是否有專門投訴管理部門 | |
| 投訴管理部門的名稱 | |||
| 是否有《重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案》 | |||
| 處理投訴的專職工作人員數(shù)量 | |||
| 接待場所設(shè)置情況(獨立接待場所/有監(jiān)控設(shè)備/有錄音設(shè)備) | |||
| （三）醫(yī)院暢通患者投訴渠道，主動解決患者訴求，對患者投訴有記錄、有分析、有整改。對發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及時上報。 | 現(xiàn)場訪談 | 醫(yī)院對患者投訴答復(fù)的時間 | |
| 現(xiàn)場查閱 | 投訴記錄，每例（月、季、年）投訴分析與整改 | ||
| （四）開展醫(yī)療糾紛多元化調(diào)解工作。暢通第三方醫(yī)患糾紛調(diào)解渠道。 | 查閱資料 | 自行協(xié)商解決的例數(shù)、費用 | |
| 醫(yī)調(diào)委人民調(diào)解的例數(shù)、費用 | |||
| 訴訟解決的例數(shù)、費用 | |||
| 未解決的例數(shù) | |||
| （五）建立信息上報制度。各區(qū)縣衛(wèi)生局應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息管理制度，健全醫(yī)療質(zhì)量安全事件處置預(yù)案，負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告管理工作。 | 查看資料與現(xiàn)場查看 | 有醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告工作制度 | |
| 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告時限(實時上報、每月上報、每季度上報、每年上報） | |||
| （六）醫(yī)院要在公示欄內(nèi)公布醫(yī)療服務(wù)投訴舉報電話（12320）。12320衛(wèi)生熱線受理投訴辦理率達到100%，辦結(jié)率大于90%。 | 現(xiàn)場查看 | 是否公示醫(yī)療服務(wù)投訴舉報電話（12320） | |
| 查閱資料 | 12320移交投訴辦理率 | ||
| 五、醫(yī)院治安秩序與環(huán)境管理 | （一）落實醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部治安保衛(wèi)責(zé)任。 | 查閱資料 | 醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人聽取治安工作情況匯報 |
| 內(nèi)部治安保衛(wèi)工作制度健全（要害部門安全管理制度、人防措施、物防措施、技防措施、在院患者防意外傷害措施、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等） | |||
| 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)組織開展治安監(jiān)督檢查 | |||
| 查看演練記錄 | 防恐怖防破壞、防火災(zāi)、防停電、防漏水、防信息事故 | ||
| 隨機抽查5人 | 1.知曉火災(zāi)報警電話人數(shù) 2.知曉治安報警電話人數(shù) | ||
| 查閱資料 | 工作的總結(jié)、分析和改進記錄 | ||
| （二）強化人防建設(shè)。 | 查閱資料與現(xiàn)場查看 | 治安管理部門與工作人員數(shù)量 1.治安保衛(wèi)委員會 2.專職保衛(wèi)工作機構(gòu) 3.專職保衛(wèi)工作人員 4.兼職保衛(wèi)工作人員 5.警務(wù)室 6駐院民警 | |
| 定期對治安保衛(wèi)人員進行技能培訓(xùn) | |||
| （三）強化物防建設(shè)。 | 現(xiàn)場查看重點部位落實門、窗、柜防范措施和報警設(shè)施 | 收費處、藥房、財務(wù)室、信息中心、生物菌種存放部位、危險物品存放部位、貴重醫(yī)用設(shè)備存放部位、是否配備安檢設(shè)備、 | |
| 查看消防設(shè)施 | 1.消防通道 完全暢通，基本暢通，不暢通 2.消防設(shè)施 完備，基本完備，不完備 3.滅火器材 完備，基本完備，不完備 4.超有效期 1個，2個，3個以上 | ||
| 查看特殊場所安全標 | 有且完備，有但不完備，沒有 | ||
| 查看關(guān)鍵位置應(yīng)急照明 | 有且正常使用，有但使用存在缺陷，沒有 | ||
| （四）強化技防建設(shè)。 | 現(xiàn)場查看與查閱資料 | 1.入侵報警系統(tǒng) 2.視頻監(jiān)控系統(tǒng)（是否做到重點部位全覆蓋、公共區(qū)域無縫銜接） 3.出入口控制系統(tǒng) 4.電子巡查系統(tǒng) 5.上述4個系統(tǒng)是否做到互連互通 | |
| 一鍵式報警裝備（急診、門診分診臺、重點診室、病區(qū)護士站等） 與醫(yī)院監(jiān)控中心、保衛(wèi)部門、警務(wù)室、屬地派出所聯(lián)網(wǎng) | |||
| （五）加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部巡查守護。 | 查閱資料 | 開展安全巡查 重點區(qū)域、要害部位專人值守 電子巡更系統(tǒng) | |
| （六）醫(yī)院人員密集場所管理措施到位。 | 查閱資料與現(xiàn)場查看 | 有專人巡視、疏散通道暢通、有打擊“醫(yī)托”、“號販子”的記錄、有治理“小廣告”措施 | |
| （七）做好食品安全保障。 | 查閱資料與現(xiàn)場查看 | 進貨渠道清晰、生熟食品分開、食品留樣、食品衛(wèi)生事件處置預(yù)案 | |
| 患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查 | （一）患者 | 住院患者、門診患者各10人 | 1.對醫(yī)療服務(wù)的滿意度 2.對醫(yī)療機構(gòu)安全保衛(wèi)工作的滿意度 3.對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的知曉率 4.對醫(yī)療風(fēng)險分擔機制的知曉率 |
| （二）醫(yī)務(wù)人員 | 隨機抽取醫(yī)務(wù)人員10名 | 1.對醫(yī)療機構(gòu)安全保衛(wèi)工作的滿意度 2.對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的知曉率與滿意度 3.對醫(yī)療風(fēng)險分擔機制的知曉率與滿意度 | |
| 維護安全穩(wěn)定醫(yī)療秩序情況 | 惡劣涉醫(yī)事（案件）與惡意炒作等 | 醫(yī)院自報與核實 | 1.是否發(fā)生社會影響惡劣的涉醫(yī)事（案）件 |
| 2.是否發(fā)生重大醫(yī)療安全事件 | |||
| 3.是否發(fā)生媒體對涉醫(yī)事件惡意炒作 | |||
| 4.是否發(fā)生重大醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件 |
說明：1.所有考核內(nèi)容均不打分，采取綜合評定方法。
2.患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查可采用第三方調(diào)查結(jié)果。
3.凡是未投保醫(yī)療責(zé)任保險、惡劣涉醫(yī)事(案件)、惡意炒作以及有社會影響惡劣的醫(yī)托、號販子的，均不評定平安醫(yī)院或取消已有平安醫(yī)院稱號。
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