會(huì)議審查日期

倫理審查通知號(hào)

主要研究者

請(qǐng)選擇修正方案內(nèi)容（在□內(nèi)打“ü”）

□ 研究過(guò)程/研究方法  □ 隱私問(wèn)題  □ 研究干預(yù)   □ 受試者年齡            □ 研究人員   □ 招募材料   □ 受試者納入標(biāo)準(zhǔn)   □ 受試者排除標(biāo)準(zhǔn)    □ 主要研究者   □ 試驗(yàn)中心，國(guó)內(nèi)/國(guó)際    □ 知情同意/重新知情同意□ 隱私授權(quán)     □ 試驗(yàn)用藥、醫(yī)療器械     □ 研究病歷/病例報(bào)告表
     □ 研究方案翻譯件     □ 資助方/申辦者    □ 樣本量  
     □其他：

修改內(nèi)容

□ 全部?jī)?nèi)容已根據(jù)倫理委員會(huì)審查意見(jiàn)修改：

□ 部分內(nèi)容未按照倫理委員會(huì)審查意見(jiàn)修改，原因是：

提交的修改文件

□ 修正的研究方案（注明版本日期）
     □ 修正的知情同意書（注明版本日期）
     □ 其他文件（請(qǐng)說(shuō)明）

申請(qǐng)人簽名：                         日 期：     年      月     日